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Leucinosi (malattia dalle urine a sciroppo d’acero , maple syrup urine disease, MSUD)

Questa patologia rara è riconosciuta dal Registro Italiano delle Malattie Rare con il codice RCG040.  La MSUD è caratterizzata da un errato metabolismo degli aminoacidi ramificati (valina, isoleucina, leucina). In condizioni di scompenso questi aminoacidi (soprattutto la leucina) si accumulano determinando tossicità ed encefalopatia .

Lo scompenso metabolico è determinato da eventi che alterano il metabolismo proteico come : febbre, in particolare gastroenteriti o altre cause di digiuno prolungato. In altri casi non è possibile determinare la causa scatenante lo scompenso.

I segni della encefalopatia possono essere variabili, nei casi severi può esservi coma, ma spesso si obbiettiva letargia, atassia o segni più sfumati quali irritabilità o semplice malessere generale. 

Fate riferimento al paziente ed ai familiari che sono i più esperti a riconoscere i segni iniziali dello scompenso.

Obbiettivi da raggiungere

Lo scopo del trattamento è quello di:

  • Inibire il catabolismo proteico e favorire l’anabolismo fornendo un alto supporto calorico e mantenendo, se possibile, l’apporto della miscela speciale di aminoacidi che il paziente assume abitualmente.
  • Ridurre i livelli circolanti di aminoacidi ramificati in modo da ridurre la tossicità,  interrompendo l’apporto di proteine naturali. Nei casi più severi gli aminoacidi possono essere rimossi tramite dialisi/emofiltrazione.
  • Quando l’emergenza si è attenuata, ribilanciare  l’apporto di aminoacidi ramificati incrementando la somministrazione individuale di isoleucina e valina.

Valutazione iniziale

  • Valutare il grado di deterioramento mentale tramite il GLASGOW COMA SCALE(GCS)
  • Valutare o stato di idratazione
  • Se lo stato di coscienza è compromesso, il paziente necessita di una valutazione rianimatoria per decidere se deve accedere in un reparto di rianimazione o medicina d’urgenza/sub-intensiva.
  • La valutazione deve tenere conto del grado di encefalopatia, tenendo conto che la complicanza più temibile è l’edema cerebrale in corso di encefalopatia.
  • All accesso in PS devono essere eseguiti Esami di laboratorio immediati:
    • Emogasanalisi
    • Glicemia,Azotemia, creatininemia, sodiemia, potassiemia
    • Amilasi e lipasi
    •  Emocromo
    • Chetonuria
    • Altri esami che devono servire alla diagnosi della causa di scompenso ( infezioni, intossicazioni etc)
    • Aminoacidi plasmatici : questo dosaggio non è disponibile in urgenza. Può essere programmato durante il ricovero. Nella provincia di Palermo l’aminoacidogramma può essere richiesto presso l’ospedale dei Bambini – Di Cristina tramite ricetta. (vedi note)

Trattamento

AZIONI IMMEDIATE: 

TRIAGE CODICE ROSSO

INSERIRE SOLUZIONE GLUCOSATA 10% a 2ml/kg/ora (circa 140 ml/ora per una persona di 70 kg, pari a 45 gocce/minuto)

A) Paziente non stabilizzato:

  • se compaiono o permangono segni neurologici come (vomito, letargia fino al coma, iperreflessia, clonie), sospettare  edema cerebrale. L'edema cerebrale può svilupparsi in corso di infusione venosa di destrosio, a causa della iposodiemia (minore di 135 meq/L) o per chetoacidosi e vomito non corretti. L'edema cerebrale si può rivelare con TAC o RM . L'edema cerebrale con erniazione del tronco cerebrale è la più frequente causa di morte nei pazienti MSUD.  Se l'edema è confermato, infondere mannitolo a 1- 2 grammi/kg in 30-40 minutes. Aggiungere Lasix ev facendo attenzione a non fare scendere la sodiemia al di sotto di 140-145 meq/L .
  • se iposodiemia mantenere il lvello di sodio a 140 mEq/L. La soluzione ipertonica può essere usata per mantenere la sodiemia. in alternativa è stata usata una soluzione : (soluzione glucosata 10% 250 cc + soluzione fisiologica 250 cc) nei casi in cui la iposodiemia non sia marcata.
  • se non è presente edema cerebrale ma il paziente è letargico o in coma, considerare la emodialisi/ultrafiltrazione per rimuovere gli aminoacidi tossici.
  • se febbre, somministrare antipiretici: paracetamolo ev.
  • se vomito impedisce l'assunzione orale, somministrare antiemetici: Zofran 4 mg ogni 6-8 ore.
  • se acidosi metabolica/chetoacidosi: correggere con somministrazione di liquidi sotto forma di soluzione glucosata (vedi sopra), considerare i bicarbonati ev. secondo linee guida ( se i bicarbonati < 14 mEq/L e pH < 7.2 secondo la bibliografia [2])
  • se iperglicemia: (glicemia > 200 mg/dL) aggiungere insulina alla somministrazione di soluzione glucosata ma non sospendere infusione di glucosio. seconda la bibliografia [2] si possono infondere   0.05-0.1 unit/kg ora (circa 4-7 U/ora per paziente di 70 kg)
  • se amilasi e lipasi aumentate: considerare il rischio di pancreatite acuta.

B) Paziente stabilizzato:

  • Interrompere l'apporto proteico per 48-72 ore in corso di scompenso metabolico. Quando la crisi è in risoluzione, reintrodurre le proteine per via orale sotto forma di preparati che non contengono leucina
  • fornire un apporto calorico adeguato (120-140 kcal/kg/day), se necessario introdurre sondino naso gastrico. Correggere il catabolismo migliora il quadro di scompenso. Una infusione di lipidi ev contenenti acidi grassi  (come Intralipid) può essere considerata per garantire un supplemento calorico.
  • Misurare gli aminoacidi plasmatici (responso in circa un giorno) ogni 12 ore. I valori da raggiungere sono :
    • leucina  < 300 umol/L
    • isoleucina  100-300 umol/L
    • valina  200-400 umol/L
  • Importante notare che se i livelli di isoleucina e valina rimangono bassi (isoleucina < 100 umol/L e valina < 200 umol/L) non sarà facile ridurre i livelli di leucina al di sotto della tossicità.  Isoleucina e valina vanno aggiunti a 100-150 mg/kg/ per riportare i livelli alla normalità.

Riferimenti da cui è tratto il protocollo:

  1. British Inherited Metabolic Diseases Group (BIMDG)
  2. New England Consortium of Metabolic Program 
  3. Frazier DM, Allgeier C, Homer C, Marriage BJ, Ogata B, Rohr F, Splett PL, Stembridge A, Singh RH. Nutrition management guideline for maple syrup urine disease: an evidence- and consensus-based approach. Mol Genet Metab. 2014 Jul;112(3):210-7.
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